Stelt u zich een drukke dag voor op de luchthaven Schiphol die nog 1 landingsbaan, vliegtuigtrap en uitgang beschikbaar heeft. Zorg dat de vliegtuigen tegelijkertijd opstijgen en landen, in de helft van de tijd die er nu voor staat, beweeg de landingsbaan heen en weer en op en neer, en verplicht een ieder die opstijgt dezelfde dag weer te landen. Laat de vliegtuigen op het randje van hun kunnen vliegen. Zet dan de radar uit om detectie te voorkomen, beperk het radioverkeer zo veel mogelijk, tank de vliegtuigen met ronkende motoren, een vijand in de lucht, en her en der bommen en raketten op het dek. Drenk alles in zeewater en olie, en beman het geheel met twintigjarigen, waarvan de helft nog niet eerder een vliegtuig van dichtbij heeft gezien. Tussen haakjes: er mogen geen doden vallen!
Dit is een citaat uit het boek; Management van het onverwachte van Karl Weick en Kathleen Sutcliff.
Alertheid
Is het zo moeilijk om alert te zijn? Waarom op een vliegdekschip niet en bij een ‘gewone’ organisatie wel? Heeft waarschijnlijk enerzijds te maken met een gevoel van (persoonlijke) veiligheid. Anderzijds zijn veel organisaties er niet op ingericht en wordt er absoluut geen aandacht aan besteed door het management. Immers, voor alertheid geldt:
mensen moeten krachtig reageren op zwakke signalen
Dit gaat tegen de menselijke intuïtie in en is allesbehalve heroïsch. Toch is uit vele onderzoeken gebleken dat de grootste incidenten zijn begonnen met kleine incidenten. Het boek geeft er vele voorbeelden van. De auteurs benoemen vijf elementen die georganiseerd moeten worden om alertheid te bevorderen in de organisatie:
Een HRO organisatie is:
- Gericht op verstoringen, hoe klein ook. Je wilt dat medewerkers elke verstoring (ook al is het grote geheel niet zichtbaar) melden. Alle grote incidenten zijn klein begonnen, een voorbeeld hiervan is de vastgoed fraude.
- Terughoudendheid tot simplificeren. Halve a4tjes missen de context om goede besluiten te nemen. Een voorbeeld hiervan is het ongeluk op de OK bij Medisch Spectrum Twente, voor het zoveelste jaar op rij dat het onderhoud van medische apparatuur werd uitgesteld.
- Gevoeligheid voor de uitvoering. Alles moet gezegd kunnen worden! Een voorbeeld hiervan is Rochdale, iedereen wist dat er rond de top dubieuze beslissingen werden genomen, toch durfde niemand er wat van te zeggen door het systeem, de organisatie.
- Toewijding aan veerkracht. Accepteren dat er onzekerheden blijven bestaan en dat je dus flexibel moet kunnen blijven reageren op risico’s. Laat je niet lamleggen.
- Respect voor expertise. Fouten op hoog niveau neigen ertoe zich te verbinden aan fouten op lager niveau. Besluitvorming moet omlaag en breder, gezag komt te liggen bij mensen met ervaring en verstand van zaken. Wat weet je en hoe ben je het te weten gekomen?
Is HRO is een must voor iedere organisatie?
Ja! Vanzelfsprekend niet altijd zo ver doorgevoerd als op een vliegdekschip maar welke organisatie wil nou niet dat men alert is op verstoringen die de doelstellingen in de weg kunnen staan.
De link met risicomanagement
De cultuur (houding en gedrag) die nagestreefd wordt in een HRO organisatie is dezelfde die nodig is om met elkaar te discussieren over risico’s. Alleen als men veilig en pro-actief risico’s durft te benoemen komt men tot betere besluitvorming en worden doelstellingen beter gerealiseerd.
Een alerte organisatie is voorbereid om te reageren. Onzekerheid, onvoorspelbaarheid en risico’s zijn een gegeven!
Aanrader om te lezen!
http://www.managementboek.nl/boek/9789045312026/management-van-het-onverwachte-karl-weick